De Wetenschapsreporter - april

19 apr 2019
Roland Reezigt
Roland Reezigt
Van onze Wetenschappelijke reporter
De bijdragen van onze wetenschappelijke reporter voor de maand april.

Nekklachten - is er ook sprake van een afname van mobiliteit?

Nekklachten zien we als manueel therapeut veel. In de Global Burden of Disease, 2017, staan nekklachten op de 4e plek in Nederland (years lost to disability). Met een prevalentie van 6,5% in 2010, is het een van de klachtensoorten waar we veel mee in aanraking komen.

Een zeer groot aandeel van patienten met nekklachten klacht over pijn en verminderd bewegen. Interessant is dan ook in welke mate een bewegingsbeperking aanwezig is en of dit toe te schrijven valt aan de klacht. Behandeling hierop heeft alleen nut als het daadwerkelijk een relatie met de klacht heeft én het behandelbaar is.

In deze systematic review van Nederlandse bodem uit 2017 werd er gekeken naar de actieve range of motion van de cervicale wervelkolom bij patienten met nekklachten (idiopathisch, wad, acuut en persisterend).
In het achterhoofd moet worden gehouden dat leeftijd (hoger = lagere arom), geslacht (vrouwen lijken een grotere arom te hebben) en de pijnintensiteit invloed hebben op de arom.
Patiënten met nekpijn hebben overall een kleinere arom dan gezonden (89.59 graden [95% CI 47.51-131.67] minder wanneer je alle bewegingsrichtingen optelt). Patiënten met een WAD hebben een kleinere arom dan patiënten met niet-traumatische nekklachten. Tussen acute en chronische nekklachten was geen systematisch verschil, beide hebben een afgenomen arom.
Gezien de arom een belangrijke stoornis lijkt te zijn bij nekklachten, is het in de praktijk dan ook belangrijk om dit te meten. Dit kan op diverse wijzes, waarbij tegenwoordig het meten via de inclinometer van de telefoon een uitkomst zou kunnen bieden.

Bron:

Stenneberg, M. S., Rood, M., de Bie, R., Schmitt, M. A., Cattrysse, E., & Scholten-Peeters, G. G. (2017). To What Degree Does Active Cervical Range of Motion Differ Between Patients With Neck Pain, Patients With Whiplash, and Those Without Neck Pain? A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 98(7), 1407–1434. doi:10.1016/j.apmr.2016.10.003

Heeft een manipulatie op thoracaal niveau invloed op schouderklachten?

Verleden week leefden we langzaam maar zeker toe naar het nationale manuele therapie congres georganiseerd door de NVMT. Een moment waar experts uit het veld hun bevindingen, kennis en expertise kunnen delen middels synthese van wat er beschikbaar is uit hun domein. Een zeer effectieve wijze om je als therapeut te ontwikkelen en op de hoogte te blijven. De ontdekkingen en veranderingen gaan in ons vak namelijk zeer snel.

Manuele therapie voor schouderklachten kan op diverse manieren worden ingezet. Naast de essentiële inzet van shared decision making, (pijn)educatie en oefentherapie (zoals aangegeven in vorige posts), kunnen MT’ers ook technieken inzetten gericht op de schouder zelf ofwel op andere locaties. Het is tot op heden nog niet duidelijk hoe de technieken tot hun werking komen (zie post over het werkingsmechanisme), maar zeer waarschijnlijk spelen neuroimmunologische processen een rol. Deze kunnen worden ingezet door de techniek zelf, maar wellicht ook door het ‘totaal plaatje’.

In deze Systematic Review vanuit de Vrije Universiteit Brussel is gekeken naar het effect van thoracale manipulaties en placebo manipulaties op schouderklachten. In de literatuur zijn tegengestelde bevindingen tot op heden gevonden. Deze SR probeert samen te vatten wat er op dit moment bekend is (gelet op kwaliteit en bias), qua direct effect van een enkele manipulatie.

De conclusie, gebasseerd op 4 studies, is dat er geen verschil tussen placebo en normale thoracale manipulaties is op pijn op het moment (SMD -0.02, 95% CI -0.35;0.32) of pijn tijdens beweging (SMD -0.12, 95% CI: -0.45; 0.21). Zowel de placebo als interventie groep had echter een verbetering op deze elementen.
Qua bewegingsvrijheid vond 1 studie een toename bij interne rotatie vergelijken met de placebo interventie van 6.5 graden.

Zowel placebo als de interventie had een positief resultaat. Dit is een hint (maar geen conclusie) dat we als manueel therapeut véél meer doen tijdens de interventie dan we denken…en misschien zit onze kracht wel in wat we ongemerkt doen.

Let wel, waar placebo vroeger als negatief te boek stond of als ‘niet werkend’, moet het tegenwoordig (nu het veel beter bestudeerd is én nog steeds wordt) worden gelezen als een ‘psychologisch en fysiologische actief proces geassocieerd met robuuste pijn dempende reactie'. Een positief effect dus wat we sterk in kunnen (proberen te) zetten.

Bron:

Bizzarri, P., Buzzatti, L., Cattrysse, E., Scafoglieri, A., Thoracic manual therapy is not more effective than placebo thoracic manual therapy in patients with shoulder dysfunctions: A systematic review with meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2017), doi: 10.1016/j.msksp.2017.10.006

Een basis voor verbetering in musculoskeletale zorg?

Fysio- en manueel therapeuten zijn (terecht) trots op het vak. We kunnen veel mensen helpen met hun gezondheidsproblematiek. We kunnen soms ingrijpende interventies of langdurende klachten voorkomen door in een vroeg stadium te ondersteunen bij gezondheidsproblemen. Het vak heeft een enorm potentie.

Het verschil tussen realiteit en potentie is desalniettemin een van de mogelijke bronnen van discussies die we als therapeuten met elkaar hebben en tevens richting allen die ons tot verantwoording roepen. Niet specifiek in Nederland, maar in het algemeen.

Richtlijnen, samengesteld op basis van alle beschikbare evidentie, samengesteld door de experts binnen het veld, geven de kern weer van onze potentie. Ze tonen aan dat we over succesvolle interventies beschikken.

Daarentegen zijn er cijfers die aanwijzingen bevatten dat deze richtlijnen niet altijd even sterk geïmplementeerd zijn in de dagelijkse praktijk. Ter illustratie, 62% van de fysiotherapeuten volgden niet de richtlijn lage rugklachten (Amorin-Woods et al, 2014), 76% van een studentenpopulatie in Nederland volgden niet de aanbevelingen omtrent werkvoortzetting uit de richtlijn (Leysen et al, 2017). Oudere cijfers geven een gelijksoortig beeld; Grol et al liet in 2003 zien dat 30-40% van de patiënten niet de zorg volgens de toen geldende EBP inzichten kreeg en zelfs 20-25% van de gegeven zorg was ofwel niet nodig of zelfs potentieel schadelijk. Hoe het in Nederland specifiek is, is onduidelijk. We kunnen hoogstens op basis van dergelijke cijfers zelf reflecteren hoe wij het doen in de dagelijkse praktijk.

Wanneer we binnen het domein musculoskeletaal kijken, waarbinnen we als manueel therapeut een sterke positie bekleden, zijn er diverse richtlijnen beschikbaar. Een algemene gedachte kan zijn dat wanneer we diverse richtlijnen met elkaar vergelijken en er overeenkomstige conclusies zijn, dat dit ‘algemene belangrijke adviezen’ zijn voor musculoskeletale therapie. Een basis voor de musculoskeletale zorg als het ware.

In deze review is dat gedaan. Op basis van o.a. het overmatig gebruiken van medische beeldvorming (25-42% bij lage rugklachten), overmatige inzet van chirurgie (bijv decompressies bij subacromiaal pijn syndroom en total knee), overmatige inzet van opoïden bij persisterende pijn en het ondertallig inzetten van educatie (slechts 20% van patienten met lage rugklachten krijgt educatie) werd gekeken wat we beter kunnen doen, wat de basis moet zijn. Elf consistente adviezen kwamen hieruit. Elf adviezen waar sterke evidentie voor is (let wel, dit is niet specifiek voor de Nederlandse situatie, maar in het algemeen).

Elf adviezen die alle therapeuten in de musculoskeletale zorg ter harte moeten nemen?

  1. Zorg moet patiënt gecentreerd zijn, met inachtneming van shared-decision making en effectieve communicatie vaardigheden
  2. Screen patienten op rode vlaggen voor ernstige pathologie
  3. Onderzoek psychosociale factoren
  4. Ontmoedig medische beeldvorming (behalve als ernstige pathologie wordt verwacht, conservatieve behandeling faalt of als de behandeling er zeer waarschijnlijk door veranderd)
  5. Voer een fysiek onderzoek uit, met o.a. neurologische screende tests, bewegingsfunctieonderzoek voor mobiliteit en krachttesten
  6. Evalueer de vooruitgang van de patient met passende klinimetrie
  7. Geef de patient educatie over de aandoening en over (diverse) behandelmogelijkheden
  8. Ondersteun de patient in het managen van fysieke activiteit en oefeningen
  9. Gebruik manuele therapie alleen ter aanvulling van andere evidence-based therapieën (niet als unimodale therapie)
  10. Evidence-basesd niet-chirurgische therapie heeft altijd de voorkeur boven chirurgische interventies (indien er geen ernstige pathologie is)
  11. Bemoedig werkvoortzetting of terugkeer naar werk

Bron:
Lin I, Wiles L, Waller R, et al. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med. Epub ahead of print: 6-3-2019. doi:10.1136/bjsports-2018-099878

Trefwoorden: