De Wetenschapsreporter - maart

2 apr 2019
Roland Reezigt
Roland Reezigt
Van onze Wetenschappelijke reporter
De bijdragen van onze wetenschappelijke reporter voor de maand maart.

Zijn specifieke testen voor de schouder betrouwbaar?

Specifieke testen worden ingezet door de therapeut om hypotheses te toetsen. Bij de verwachting dat een patient een aandoening heeft, zal een positieve test deze verwachting versterken. Een test moet dus beschikken over voldoende kracht om de voorafkans te beinvloeden. Dit wordt uitgedrukt in likelyhoodratio's, zoals in een eerdere berichtgeving aangegeven. De onderzochte schoudertesten bleken hier niet zeer sterk in te zijn. We spreken hier over de validiteit van een test.

Een andere eigenschap moet zijn dat de test bij herhaaldelijk uitvoeren een gelijke uitkomst geeft. Anders is het slechts een incidentele bevinding en geen representatie van wat er daadwerkelijk gevonden wordt. We spreken dan over de betrouwbaarheid van een test.
Een Nederlandse groep onderzoekers, al eerder met posterpresentatie present op het vorige NVMT congres, heeft hier vanuit de kliniek naar gekeken. Onlangs, maart 2019, zijn hun bevindingen gepubliceerd. 

Apeldoorn et al hebben onder 113 schouderpatienten gekeken naar diverse testen. Er is tevens gekeken of een toevoeging van training invloed had op de betrouwbaarheid.

Slechts één test had een voldoende positieve en negatieve overeenkomst tussen therapeuten: de Full Can Test. 5 testen hadden zowel positieve als negatieve overeenkomst die onvoldoende was. De overige 15 testen hadden ofwel een voldoende positieve ofwel een voldoende negatieve overeenstemming. Op basis van hun bevindingen had 1 test een goede betrouwbaarheid (Full Can test), 9 testen waren gemiddeld en 11 testen waren matig.

Het artikel geeft een expliciete weergave van de betrouwbaarheid van alle testen, hiervoor verwijs ik graag naar het artikel zelf.
Take home message: Veelgebruikte specifieke schoudertesten hebben een relatief lage betrouwbaarheid, waardoor de waarde twijfelachtig is in de klinische praktijk.
Bron: Apeldoorn AT, Den Arend MC, Schuitemaker R, Egmond D, Hekman K, Van Der Ploeg T, Kamper SJ, Van Tulder MW, Ostelo RW. Interrater agreement and reliability of clinical tests for assessment of patients with shoulder pain in primary care. Physiother Theory Pract. 2019 Mar 22:1-20. doi: 10.1080/09593985.2019.1587801.
[Epub ahead of print] PubMed PMID: 30900508.

Een basis voor verbetering in musculoskeletale zorg?

Fysio- en manueel therapeuten zijn (terecht) trots op het vak. We kunnen veel mensen helpen met hun gezondheidsproblematiek. We kunnen soms ingrijpende interventies of langdurende klachten voorkomen door in een vroeg stadium te ondersteunen bij gezondheidsproblemen. Het vak heeft een enorm potentie.

Het verschil tussen realiteit en potentie is desalniettemin een van de mogelijke bronnen van discussies die we als therapeuten met elkaar hebben en tevens richting allen die ons tot verantwoording roepen. Niet specifiek in Nederland, maar in het algemeen.

Richtlijnen, samengesteld op basis van alle beschikbare evidentie, samengesteld door de experts binnen het veld, geven de kern weer van onze potentie. Ze tonen aan dat we over succesvolle interventies beschikken.

Daarentegen zijn er cijfers die aanwijzingen bevatten dat deze richtlijnen niet altijd even sterk geïmplementeerd zijn in de dagelijkse praktijk. Ter illustratie, 62% van de fysiotherapeuten volgden niet de richtlijn lage rugklachten (Amorin-Woods et al, 2014), 76% van een studentenpopulatie in Nederland volgden niet de aanbevelingen omtrent werkvoortzetting uit de richtlijn (Leysen et al, 2017). Oudere cijfers geven een gelijksoortig beeld; Grol et al liet in 2003 zien dat 30-40% van de patiënten niet de zorg volgens de toen geldende EBP inzichten kreeg en zelfs 20-25% van de gegeven zorg was ofwel niet nodig of zelfs potentieel schadelijk. Hoe het in Nederland specifiek is, is onduidelijk. We kunnen hoogstens op basis van dergelijke cijfers zelf reflecteren hoe wij het doen in de dagelijkse praktijk.

Wanneer we binnen het domein musculoskeletaal kijken, waarbinnen we als manueel therapeut een sterke positie bekleden, zijn er diverse richtlijnen beschikbaar. Een algemene gedachte kan zijn dat wanneer we diverse richtlijnen met elkaar vergelijken en er overeenkomstige conclusies zijn, dat dit ‘algemene belangrijke adviezen’ zijn voor musculoskeletale therapie. Een basis voor de musculoskeletale zorg als het ware.

In deze review is dat gedaan. Op basis van o.a. het overmatig gebruiken van medische beeldvorming (25-42% bij lage rugklachten), overmatige inzet van chirurgie (bijv decompressies bij subacromiaal pijn syndroom en total knee), overmatige inzet van opoïden bij persisterende pijn en het ondertallig inzetten van educatie (slechts 20% van patienten met lage rugklachten krijgt educatie) werd gekeken wat we beter kunnen doen, wat de basis moet zijn. Elf consistente adviezen kwamen hieruit. Elf adviezen waar sterke evidentie voor is (let wel, dit is niet specifiek voor de Nederlandse situatie, maar in het algemeen).

Elf adviezen die alle therapeuten in de musculoskeletale zorg ter harte moeten nemen?

  1. Zorg moet patiënt gecentreerd zijn, met inachtneming van shared-decision making en effectieve communicatie vaardigheden
  2. Screen patienten op rode vlaggen voor ernstige pathologie
  3. Onderzoek psychosociale factoren
  4. Ontmoedig medische beeldvorming (behalve als ernstige pathologie wordt verwacht, conservatieve behandeling faalt of als de behandeling er zeer waarschijnlijk door veranderd)
  5. Voer een fysiek onderzoek uit, met o.a. neurologische screende tests, bewegingsfunctieonderzoek voor mobiliteit en krachttesten
  6. Evalueer de vooruitgang van de patient met passende klinimetrie
  7. Geef de patient educatie over de aandoening en over (diverse) behandelmogelijkheden
  8. Ondersteun de patient in het managen van fysieke activiteit en oefeningen
  9. Gebruik manuele therapie alleen ter aanvulling van andere evidence-based therapieën (niet als unimodale therapie)
  10. Evidence-basesd niet-chirurgische therapie heeft altijd de voorkeur boven chirurgische interventies (indien er geen ernstige pathologie is)
  11. Bemoedig werkvoortzetting of terugkeer naar werk

Bron:
Lin I, Wiles L, Waller R, et al. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med. Epub ahead of print: 6-3-2019. doi:10.1136/bjsports-2018-099878

Trefwoorden: