De Wetenschapsreporter - Beste revalidatie bij chronische lage rugpijn? Een update

30 apr 2020
Roland Reezigt
Roland Reezigt
Van onze Wetenschappelijke reporter
Chronische lage rugpijn komt ontzettend veel voor, met een prevalentie van rond de 20% is het een van de meest voorkomende problemen waar wij als manueel therapeuten mee te maken hebben. Binnen de richtlijn wordt hier ook op een duidelijke wijze beschreven welke richting gekozen moet worden in de behandeling. Dit overzichtsartikel van de Pain in Motion groep uit juli 2019 geeft een state-of-the-art update over welke behandelmodaliteiten effectief blijken te zijn…en welke niet.

Indeling in twee types

Grofweg kunnen we de behandelmodaliteiten indelen in twee types; de fysiek inactieve en fysiek actieve behandelmodaliteiten. Manuele therapie in engere zin, de spinale manipulatieve en mobiliserende technieken, vallen onder de fysiek inactieve behandelmodaliteiten. Grofweg samenvattend kan gesteld worden dat fysiek actieve behandelmodaliteiten de kern moeten vormen van de behandeling, gezien deze het meest effectief blijken. Dit wil echter niet direct betekenen dat fysiek inactieve behandelmodaliteiten niet gebruikt kunnen worden; beter nog, als aanvulling op de actieve therapie kan manuele therapie een goede plek hebben. Prettig, want dit komt overeen met wat de richtlijn beschrijft.

Actieve rol patiënt

Pijn neuro educatie heeft een belangrijke rol om met name de kennis over pijn en het reconceptualiseren van pijn te bewerkstelligen – niet om de pijn te verminderen, maar om kinesiophobia te verminderen, omgang met klachten te verbeteren en zodoende het functioneren te verbeteren. Het zou als eerste stap in de behandelepisode overwogen moeten worden. Tevens moet de educatie niet als volledig passief gezien worden: de patiënt moet een actieve rol hebben en tevens kan dit ervaring gestuurd (door bewegen / oefentherapie) bekrachtigd worden. Zie hiervoor ook eerdere berichten.

Rol manuele therapie

Manuele therapie kan een rol hebben ter beïnvloeding van de functie en pijn op de korte termijn. Gezien de meeste evidentie toont dat het alleen in de korte termijn effectief is (de eerste maand), moet er voor worden gekozen om dit niet te lang te blijven doen. Vooral het gevaar van een passieve coping en therapeutische afhankelijkheid door de patiënt ligt op de loer, wat een negatief effect heeft op de klacht. Belangrijk is ook in te zien dat de specifieke locatie (of segment) van de manueel therapeutische technieken géén invloed lijkt te hebben, waardoor het onwaarschijnlijk is dat er een biomechanische uitleg de correcte is. Het lijkt er meer op dat MT een cascade aan neurofysiologische reacties geeft en invloed heeft op contextuele factoren. Interessant hierin is dat de combinatie van pijneducatie en manuele therapie (waarbij binnen de MT i.e.z. een uitleg wordt gegeven die niet biomedisch van aard is maar in lijn is met de pijneducatie) een positiever effect heeft dan MT of pijneducatie alleen. Het vermijden van termen die ‘reparatie’ aanduiden, zoals rechtzetten, losmaken, scheef staan, vastzitten etc. is het advies.

Rol oefentherapie

Oefentherapie heeft een centrale rol. Het is onduidelijk welk type oefentherapie het best werkt, gezien studies naar allerlei soorten oefentherapie allemaal tot gelijksoortige positieve resultaten komen. Interessant is ook dat oefentherapie kan leiden tot verminderde pijn en betere functie in het dagelijkse leven, zonder dat er verbeteringen in het directe fysieke functioneren tijdens de oefening aanwezig is. Mogelijk komt dit doordat oefentherapie veel meer invloeden heeft dan alleen de directe fysieke fysiologische aanpassingen, denk aan de invloed op psychosociale factoren en endogene pijndempende mechanismen. Wanneer de oefentherapie wordt gecombineerd met een psychosociale component, lijkt het nog effectiever te zijn. Graded Activity en Graded Exposure zijn modaliteiten die het overwegen waard zijn, vooral wanneer er specifieke activiteiten of bewegingen zijn waar de patiënt bang voor is. 

Bredere aanpak

De toekomst lijkt zich in het bijzonder te richten op het implementeren van een bredere aanpak waarin psychosociale en levensstijl factoren aangepakt worden. Invloeden van fysieke inactiviteit, stress, slaap, depressie, roken, alcohol, obesitas en voeding zijn al langer duidelijk in de generale pijnpopulatie. Deze invloeden kunnen we als therapeuten positief beïnvloeden binnen onze behandelingen, om nog effectiever te zijn.

Ook beschrijven de auteurs enkele therapieën, op basis van de gevonden evidentie, welke we, als fysio en manueel therapeuten, vooral niet moeten overwegen bij patiënten met chronische lage rugklachten. 

Overweeg niet het gebruik van passieve interventies zoals ultrasound, kinesiotape, TENS, massage en osteopathische interventies. Overweeg niet algemene rugscholen / groepen, proprioceptieve oefeningen, houdingstherapie, lumbale kussens, tractie of sensorische discriminatie training.

Focus je vooral op informeren / adviseren en pijneducatie, op actieve oefentherapie (welke niet specifiek volgens rugscholing, houdingsscholing of core stability achtige programma’s moet) en overweeg als aanvulling manuele therapie. 

Bronnen

Malfliet, A., Ickmans, K., Huysmans, E., Coppieters, I., Willaert, W., Bogaert, W. V., Rheel, E., Bilterys, T., Wilgen, P. V., & Nijs, J. (2019). Best Evidence Rehabilitation for Chronic Pain Part 3: Low Back Pain. Journal of clinical medicine8(7), 1063. https://doi.org/10.3390/jcm8071063

Trefwoorden: