De keynote-sprekers behandelen vooral de inhoud van het vak. Met aandacht voor waar we nu lijken te staan en welke kant we op moeten (in algemene zin). De focused symposia gaan juist dieper in op specifieke vraagstukken. Een voorbeeld was het symposium van dr. Ina Diener, prof. dr. Chad Cook en dr. Harriet Wittink (NL) op de vrijdag.  Zij bespraken de wetenschappelijke status van ons vak tijdens het symposium ‘Contemporary Manual Therapy – Need, value and growth’. Evidentie over de manuele therapie kunnen we onderverdelen in drie geordende vragen: Werkt het op groepsniveau (1), Hoe werkt het op groepsniveau (2) en bij wie werkt het wel of niet (3)?

Over de eerste vraag is al enorm veel gepubliceerd. Tientallen systematic reviews tonen de werking van manuele therapie aan. Daarnaast is de kosteneffectiviteit deels in kaart gebracht (zij het zeer matig, er is veel meer informatie over nodig). Negatieve effecten lijken niet te bestaan, alhoewel specifieke studies daarover ontbreken (denk dan niet aan directe adverse events, die onder andere door dr. Rik Kranenburg zijn bestudeerd, maar eerder aan invloed op bijvoorbeeld attitude, beweeggedrag, leefstijl en zelfmanagement). De effecten van manuele therapie zijn echter klein (te klein?). Deels komt dat doordat er zowel responders (mensen die goed reageren op de therapie) als non-responders in de groepen zitten. Daardoor komt het gemiddelde laag uit. Een andere verklaring is de brede definitie die gebruikt kan worden van manuele therapie.

De tweede vraag (hoe werkt het?) is sterk onderbelicht. Waar in de medische wereld in vier fasen gekeken wordt, van het petrischaaltje tot de mens, zien we in de manuele therapie weinig studies die kijken welke mechanismen er ten grondslag liggen. Er zijn wel degelijk studies gedaan in dieronderzoek en in onderzoek bij mensen, maar veel vragen blijven onbeantwoord. Dat is een probleem. Als we niet weten hoe het werkt, dan is het lastig om de therapie te begrijpen en te optimaliseren. Daarnaast heeft uitleg van de werking een mogelijk effect op een patiënt. Als er iets ‘gerepareerd’ moet worden, dan suggereert dat een zwakte waarvoor bescherming nodig is (prof. dr. Peter O’Sullivan sprak daar ook over tijdens een andere sessie). Vooralsnog lijkt het erop dat het voorgestelde model van Bialosky aangehouden kan worden en dat onderliggende onderdelen gevalideerd moeten worden. Dat is interessant, want veel Nederlandse onderzoekers binnen ons vak houden zich precies daarmee bezig. Dat werd ook duidelijk tijdens de korte (8 minuten) voordrachten en de poster-presentaties.

De derde vraag (bij wie werkt het wel of niet?) hangt sterk samen met de tweede vraag en is ongelofelijk moeilijk te onderzoeken. Je kunt binnen een groep bekijken voor wie de interventie het beste werkt. Maar vaak lijkt het ‘simpele’ antwoord niet te kloppen wanneer het in een volgende studie opnieuw bekeken wordt. De klassieke Clinical Prediction Rules zijn er een goed voorbeeld van.  Dezelfde handelingswijze werd gehanteerd en bleek vervolgens helaas niet te kloppen. Moderatie analyse in toekomstige studies kan, volgens prof. dr. Chad Cook, een bijdrage leveren. De methode en analyse moeten worden aangepast om meer inzicht te krijgen. Een andere optie, die niet tijdens  deze voordracht werd besproken, is het ‘multiple n=1’ design. Daarbij worden meerdere individuen gevolgd en wordt er als het ware een systematic review van al die n=1 studies gemaakt. Hoewel het logisch klinkt, zorgt dit type design weer voor nieuwe uitdagingen en statistische onzekerheden (te denken valt aan vergrote type 1 en 2 fouten). Desalniettemin zijn het vraagstukken waar we aan moeten werken en het zal niet lang duren voordat we deze type designs ook in de manuele therapie voorbij zien komen. En als deze designs ook in Nederland starten en de hulp van alle praktijken gevraagd wordt, dan zal dat zeker via het Master of Science (MSG) netwerk gebeuren. Want er zijn vaak veel therapeuten (en patiënten) nodig.

Een duidelijke kanttekening, ten slotte, werd tijdens dit focused symposium gemaakt door dr. Harriet Wittink. Dr. Paul van Wilgen onderschrijft deze kanttekening tijdens het NVMT Kennislab. In een veranderend zorglandschap waar veroudering centraal staat, maar ook waar chronische pijn een groter deel van de zorgvraag zal innemen ten opzichte van acute pijn, moeten we nadenken over onze rol. In de komende 15-20 jaar verandert er zoveel en wordt de zorgvraag zoveel groter. Tegelijkertijd blijft het aanbod (het aantal therapeuten) gelijk. Die situatie zal ons tot keuzes dwingen. Wie moeten we prioriteit geven om te behandelen? Wat is het effect van een quick fix bij acute klachten op de zorgvraag van de langere termijn? Wat is het effect van een tijdelijke pijndemping bij mensen met chronische pijnklachten – houden we ze niet af van belangrijke veranderingen om de klacht echt te lijf te gaan? Of misschien zelfs nog een stap verder: is pijn wel de uitkomst straks of moeten we ons meer richten op behoud van lichamelijke functies, zodat mensen kunnen blijven bewegen? En, als laatste, niet onbelangrijk, moeten we onze focus niet veel meer leggen op actieve therapie en mensen leren bewegen, gecombineerd met het inzetten op gedragsverandering? Harriet benadrukte terecht het zeer belangrijke EFIC (Europese pijnfederatie) standpunt ‘On the Move’.  Bewegen moet het primaire focuspunt zijn dat ons allen aan gaat.

Luister ook naar de NVMT-podcasts die tijdens het congres werden opgenomen. Ze staan op ons eigen kanaal. En er zijn foto's van Basel, die vind je hier. 

Enkele bronnen om verder te lezen:

Factsheets EFIC On The Move in Nederlands: https://pijnalliantieinnederland.nl/nieuws/pain-en-efic-on-the-move/

Vaegter, H. B., Kinnunen, M., Verbrugghe, J., Cunningham, C., Meeus, M., Armijo‐Olivo, S., … & Reneman, M. F. (2024). Physical activity should be the primary intervention for individuals living with chronic pain a position paper from the european pain federation (efic) ‘on the move’ task force. European Journal of Pain. https://doi.org/10.1002/ejp.2278

Aspinall, S. L., Nim, C., Hartvigsen, J., Cook, C. E., Skillgate, E., Vogel, S., Hohenschurz-Schmidt, D., Underwood, M., & Rubinstein, S. M. (2024). Waste not, want not: call to action for spinal manipulative therapy researchers. Chiropractic & manual therapies, 32(1), 16. https://doi.org/10.1186/s12998-024-00539-y

Silvernail, J. L., Deyle, G. D., Jensen, G. M., Chaconas, E., Cleland, J., Cook, C., Courtney, C. A., Fritz, J., Mintken, P., & Lonnemann, E. (2024). Orthopaedic Manual Physical Therapy: A Modern Definition and Description. Physical therapy, 104(6), pzae036. https://doi.org/10.1093/ptj/pzae036

Kerry, R., Young, K. J., Evans, D. W., Lee, E., Georgopoulos, V., Meakins, A., McCarthy, C., Cook, C., Ridehalgh, C., Vogel, S., Banton, A., Bergström, C., Mazzieri, A. M., Mourad, F., & Hutting, N. (2024). A modern way to teach and practice manual therapy. Chiropractic & manual therapies, 32(1), 17. https://doi.org/10.1186/s12998-024-00537-0